logo

Наследственият ангиоедем е генетично заболяване, при което има дефицит на инхибитор на С1 компонента на комплемента. Симптомите са периодично подуване на кожата, лигавиците и коремните органи, което може да бъде придружено от задушаване (с оток на ларинкса), повръщане и коремна болка (с коремни увреждания). Диагностиката се извършва въз основа на изследване, изследване на наследствената история, определяне на С1-инхибитор, С4 и С2 компоненти в кръвната плазма, молекулярно-генетични изследвания. Лечението се извършва чрез компенсиране на абсолютния или функционален дефицит на С1 инхибитора, използването на брадикинин и каликреин блокери и използването на прясно замразена донорна плазма.

  • Причини за наследствен ангиоедем
  • Класификация на наследствения ангиоедем
  • Симптоми на наследствен ангиоедем
  • Диагностика на наследствен ангиоедем
  • Лечение на наследствен ангиоедем
    • Прогноза и профилактика на наследствен ангиоедем
  • Цени на лечение

Главна информация

Наследственият ангиоедем (HAE) е вариант на първичен имунодефицит, причинен от нарушено инхибиране на системата на комплемента, по-точно основната му фракция C1. За първи път това състояние е описано през 1888 г. от W. Osier, който разкрива повтарящи се отоци при млада жена и също така установява, че поне пет поколения от нейното семейство са имали подобно заболяване. Прави впечатление, че действителният ангиоедем е открит от И. Куинке само 6 години преди откриването на наследствената форма на тази патология - през 1882г. Наследственият ангиоедем има автозомно доминантно предаване и засяга мъже и жени с еднаква честота. Според някои доклади при жените заболяването е по-тежко и се проявява по-рано, но не са провеждани надеждни проучвания по този въпрос. Честотата на наследствения ангиоедем очевидно варира значително при различните етнически групи, което дава много разнородни цифри за този показател - от 1:10 000 до 1: 200 000.

Причини за наследствен ангиоедем

Непосредствената причина за развитието на наследствен ангиоедем е първичен имунодефицит, който се състои в дефицит или функционална непълноценност на естеразен инхибитор на един от компонентите на комплемента - С1. В резултат на това се нарушава и инхибирането на активирането на други компоненти на тази система, С4 и С2, което води до още по-голямо нарушаване на функционирането на този имунен механизъм. Генетиците успяха да идентифицират гена, отговорен за 98% от формите на наследствения ангиоедем - това е C1NH, разположен в 11-та хромозома и кодиращ горния инхибитор на С1 естеразата. Различни мутации могат да доведат до форми на заболяването, които не са еднакви по своя ход, които имат доста сходни клинични прояви, но се различават в редица диагностични тестове..

При някои видове мутация на ген C1NH синтезът на протеина С1 инхибитор е напълно спрян, в резултат на което той липсва в кръвната плазма и системата на комплемента се спира от неефективни странични пътища. В други случаи наследственият ангиоедем възниква на фона на нормалните кръвни нива на инхибитора, докато генетичният дефект C1NH води до нарушаване на структурата на активния център на този ензим. В резултат на това С1 инхибиторът става функционално дефектен, което е причината за развитието на патология. Има и редки форми на наследствен ангиоедем, при които няма промени в количеството или активността на инхибитора на С1 естераза или мутации в гена C1NH - етиологията и патогенезата на такива заболявания понастоящем са неизвестни.

Спирането на инхибирането на активността на компонентите на комплемента (С1, С2, С4) води до стартиране на имунен отговор, подобен по своя ход на алергичен, особено уртикария. Компонентните компоненти са в състояние да разширят кръвоносните съдове на дълбоките слоеве на дермата, да увеличат пропускливостта на техните стени, което провокира дифузията на компонентите на кръвната плазма в междуклетъчното пространство на кожните тъкани и лигавиците и води до техния оток. В допълнение, важна роля в патогенезата на наследствения ангиоедем играят вазоактивните полипептиди - брадикинин и каликреин, които допълнително увеличават степента на отоци, а също могат да причинят спазъм на гладката мускулатура на стомашно-чревния тракт. Тези процеси причиняват цялото разнообразие от симптоми на наследствен ангиоедем: подуване на кожата (в крайниците, лицето, шията) и лигавиците (устата, ларинкса, фаринкса), коремна болка и диспептични разстройства, провокирани от комбинация от оток и спазми.

Класификация на наследствения ангиоедем

Като цяло към днешна дата са идентифицирани три основни типа наследствен ангиоедем. Техните различия по отношение на клиничния ход на патологията са много незначителни; за определяне на формата на заболяването се използват специални диагностични техники. Изключително важно е имунологът да разбере вида на наследствения ангиоедем, тъй като тактиката на лечение на тази патология до голяма степен зависи от това:

  1. Наследственият ангиоедем от 1-ви тип (HAE-1) е най-честата форма на заболяването, регистрира се при 80-85% от пациентите с тази патология. Причината за този тип HAO е липсата на гена C1NH или безсмислена мутация в него, в резултат на което C1 инхибиторът не се образува в тялото.
  2. Наследственият ангиоедем от 2-ри тип (HAE-2) е по-рядка форма на патология, открива се само при 15% от пациентите. Причинява се и от генетичен дефект в C1NH; обаче, експресията на протеина C1NH инхибитор не спира и самият ензим има променена структура на своя активен център. Това води до неговата малоценност и той става неспособен да изпълнява правилно функциите си..
  3. Наследствен ангиоедем тип 3 е сравнително наскоро открита форма на заболяването с практически неизследвана етиология и патогенеза. Беше надеждно установено, че при този тип оток няма мутации на гена C1NH, нормалното количество на естеразния инхибитор на комплементния компонент C1 и неговата функционална активност се запазват. Няма повече данни за тази форма (или тяхната комбинация) от наследствен ангиоедем..

Симптоми на наследствен ангиоедем

По правило при раждането и в детството (с изключение на редки случаи) наследственият ангиоедем не се проявява по никакъв начин. Доста често първите признаци на заболяването се проявяват в юношеството, тъй като те се провокират от стрес и хормонални промени, които се случват в тялото по това време. Наследственият ангиоедем обаче често се появява по-късно - на възраст 20-30 години или дори при възрастни хора. Най-често развитието на първата атака се предшества от някакъв провокиращ феномен: мощен емоционален стрес, сериозно заболяване, операция, прием на определени лекарства. В бъдеще "прагът на чувствителност" по отношение на провокиращите фактори намалява, атаките се появяват все по-често - наследственият ангиоедем се повтаря..

Основната проява на заболяването при повечето пациенти е оток на кожата и подкожната тъкан на ръцете, краката, понякога по лицето и шията. В по-тежки случаи се появява оток по лигавиците на устната кухина, ларинкса и фаринкса - и може да се развие задушаване (асфиксия), което е най-честата причина за смърт от наследствен ангиоедем. В други случаи на преден план излизат симптомите от стомашно-чревния тракт: гадене, повръщане, болки и спазми в корема, понякога такава клинична картина придобива черти на „остър корем“. В някои случаи наследственият ангиоедем се характеризира с комбинация от оток на кожата, лигавиците и лезии на стомашно-чревния тракт.

Диагностика на наследствен ангиоедем

За да идентифицирате наследствен ангиоедем, използвайте данните за физически преглед на пациента, изучавайки наследствената му история, определяйки количеството инхибитор на С1 в кръвта, както и компонентите на комплемента С1, С2, С4 и молекулярно-генетични изследвания. Изследването във фазата на обостряне на заболяването разкрива оток на кожата или лигавиците, пациентите могат да се оплакват от коремна болка, повръщане, диария. В кръвта при наличие на наследствен ангиоедем от 1-ви тип, инхибиторът на естераза С1 напълно липсва, концентрациите на индикаторните компоненти на комплемента значително намаляват. При заболяване тип 2, малко количество С1 инхибитор може да бъде открито в кръвната плазма; в редки случаи нивото му е нормално, но съединението има намалена функционална активност. И при трите варианта на наследствен ангиоедем, нивото на С1, С2 и С4 не надвишава 30-40% от нормата, поради което този показател е ключов при диагностицирането на това състояние.

Изследването на наследствената история на пациента често разкрива наличието на подобно заболяване в поне няколко поколения от неговите предци и други роднини. Липсата на признаци от фамилен характер на патологията обаче не е еднозначен критерий за изключване на наследствения ангиоедем - при около една четвърт от пациентите това състояние се дължи на спонтанни мутации и се открива за първи път в семейството. Молекулярно-генетичната диагностика се извършва чрез автоматично секвениране на гена C1NH с цел откриване на мутации. Диференциалната диагноза трябва да се извършва с ангиоедем с алергичен генезис и придобити форми на дефицит на С1 инхибитор.

Лечение на наследствен ангиоедем

Терапията на наследствения ангиоедем е разделена на два вида - лечение за спиране на остър пристъп на заболяването и профилактични лекарства за предотвратяване на тяхното развитие. В случай на остър оток на Quincke, причинен от HAE, традиционните анти-анафилактични мерки (адреналин, стероиди) са неефективни, необходимо е да се използва естествен или рекомбинантен C1 инхибитор, брадикинин и каликреинови антагонисти; при тяхно отсъствие е показано преливане на прясно замразена плазма. Такова лечение трябва да започне възможно най-рано, в идеалния случай при първите атаки на наследствен ангиоедем.

Дългосрочната профилактика на заболяването се извършва в случаите, когато припадъците се случват твърде често (по-често от веднъж месечно), ако е имало анамнеза за оток на ларинкса или задушаване или хоспитализация в интензивното отделение. Профилактиката включва използването на андрогени, екзогенни (рекомбинантни или естествени) форми на инхибитора на С1 естераза, антифибринолитични лекарства. При доброкачествен ход на наследствен ангиоедем - редки пристъпи и тяхното относително бързо изчезване - такова лечение може да не бъде предписано. Въпреки това, в навечерието на хирургични или стоматологични интервенции, физически и психически стрес, се препоръчва приемането на горните средства за кратко време, за да се намали рискът от развитие на атака..

Прогноза и профилактика на наследствен ангиоедем

В повечето случаи прогнозата за наследствен ангиоедем е относително благоприятна по отношение на оцеляването - при разумно лечение и профилактика атаките се случват изключително рядко и не застрашават живота на пациента. В същото време винаги съществува риск от оток на ларинкса, който може да доведе до асфиксия и смърт. Такива пациенти не само трябва да избягват значителен физически и емоционален стрес, но също така е препоръчително да имат карта или медальон с тях, показващи диагнозата. Огромен брой смъртни случаи от наследствен ангиоедем са причинени от неправилни действия на лекари, които не знаят диагнозата и следователно използват лекарства, традиционни за алергичен оток на Квинке, които са неефективни при HAE.

Наследствен ангиоедем

Наследственият ангиоедем е рядко, животозастрашаващо заболяване, което принадлежи към групата на първичните имунодефицити. Причината е липсата на общо ниво или намаляване на функционалната активност на С1-инхибитора на комплементната система. Животът на такива пациенти се превръща в кошмар: те никога не знаят къде и кога ще започне отокът. Пациентите често изпитват страх от нова атака, те се характеризират с чувство на самота, чувство на безнадеждност и безкрайни проблеми в работата, в училище и в ежедневието.

Наследственият ангиоедем (HAE) е хронично заболяване, принадлежащо към групата на първичните имунодефицити с автозомно доминантно наследяване и непълна пенетрантност, свързано с качествен или количествено генетично обусловен дефект в гените, кодиращ синтеза на естеразен инхибитор на комплементния компонент C1 (C1inh), който се проявява като рецидив оток (О.) на кожата и лигавиците на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт (GIT) и урогениталните пътища [2, 3, 5, 10-14]. Първите споменавания за такъв оток са направени от Хипократ през 4 век. Пр.н.е. ами.

Първичен дефицит на компоненти на комплемента е рядък, тъй като за проява е необходимо хомозиготно състояние за автозомни алели. Изключение е делецията на гена C1inh от тип 1 и точкова мутация при тип 2 (11p11.2-q13). Пациентите с HAO са хетерозиготи, т.е.те имат един нормален и един променен ген, отговорен за синтеза и функционирането на C1inh. Честотата на генната мутация е средно 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Въпреки рядкото разпространение на LLW, някои страни са създали национални общества и регистри, например във Франция са описани 300 случая [11].
В момента са известни 3 различни дефекта [2, 3, 5, 10–12], които са клинично неразличими: първият - в 80–92% от случаите, количественият дефицит на C1inh, определен чрез имунологични и ензимни методи - тип I HAO; вторият - при 15% случаи на структурен дефект с намаляване на функционалната активност при нормално или повишено ниво на C1inh - тип II HAO, третият - в 1–5% от случаите, структурно променен C1inh (с възможна ↑ концентрация 3-4 пъти); образуват се агрегати с кръвни серумни глобулини (или албумин), или активността на C1inh се блокира от автоантитела - тип III HAO. Основният механизъм на ангиоедем при HAE е свързан с ефектите на медиатори - брадикинин, хистамин, производни на арахидонова киселина, цитокини.
Положителна генетична (фамилна) история в 70-80% от случаите (за 3-4 или дори повече поколения). Характеристики на О.: бледа, много плътна, с ясна граница със здрава кожа, покриваща от 3-4 см в диаметър до голяма парцели; без хиперемия ("студена О."), с усещане за "напрежение", "разкъсване на тъканите". Характерни са болезнени О. на лицето, багажника, крайниците, често с една и съща локализация („циклична О.“). При натискане на О. ямката не остава. Ясна връзка на О. кожата и / или лигавиците, абдомия (А.) (Таблица 2) с тригери: механично нараняване, чиято интензивност може да бъде много различна - от леко притискане от дрехи или леко натъртване и преди фрактура на костите (включително спортни и работни травми); О. поява след екстракция на зъби, хирургични операции, диагностични манипулации от инвазивен характер. О. поява на кожата и / или лигавиците и А. с интензивно физическо натоварване, охлаждане, психоемоционално претоварване, на фона на инфекциозни заболявания, менструация (често дебют в юношеството), приемане на орални контрацептиви, по време на бременност. Локализация на О.: често в областта на дисталните крайници, горните дихателни пътища (повече от 20% от случаите) и стомашно-чревния тракт (повече от 40% от случаите). Развитие и динамика на промените О., ход на заболяването: О • формират се в продължение на няколко часа (от 1 до 36 часа), регресия (самоограничение; след лечение) в рамките на 10–72 часа (максимум до 7–14 дни). Характеризира се с ремисии от 7-10 дни до 12 месеца, възможни са непрекъснати атаки, както и латентен (субклиничен) ход. Развитие на еритема пръстеновидна (erithema annulare) в повече от 50% от случаите. Уртикария, локална хиперемия и сърбеж не са типични. Абдоминалгия в комбинация с ангиоедем или изолиран в атипичен ход Качествен или количествен дефицит на C1inh по време на атака на О. и / или А. Намаляване на компонентите на комплемента на C4, C2, C1 в периферната кръв. При намаляване на C8, C9 е възможно по-тежко протичане. Периферна еозинофилия, ↑ общ IgE, положителни скарификационни (или убождащи) алергични тестове с битови, епидермални, поленови и хранителни алергени не се откриват (възможна е рядка комбинация от атопия и HAO). Положителен изразен ефект при / при въвеждането на пречистен C1inh, нативна плазма, епсилон-аминокапронова киселина (E-ACC), даназол, станазол, метилтестостерон. Неефективност на антихистамините, глюкокортикостероидите (ефектът е слаб или липсва), норепинефрин, антибиотици, антипаразитни лекарства, ензими, растителност. картини
Първите признаци на HAO могат да се появят още няколко месеца, но по-често след 1-2 години живот. При по-голямата част от пациентите с HAE началото на заболяването настъпва преди 20-годишна възраст (60%), много по-рядко в средна и дори напреднала възраст [2, 3, 10, 13]. В пубертета ходът на заболяването може да се влоши поради хормонални промени. Пациентите многократно се наблюдават от различни специалисти и не се свързват веднага с алерголог-имунолог.

Липсата на фамилна анамнеза за информация за HAE не изключва възможността за поставяне на такава диагноза [3, 10, 11, 16]. Клиничните прояви при пациенти се характеризират с повтарящи се О. с различна локализация: кожа на лицето (устни, периорбитална област), шия, багажник, крайници, лигавици на горните дихателни пътища, включително ларинкса, стомашно-чревни (пароксизмални коремни болки) и урогенитални пътища... О. може да се разпространи в горните дихателни пътища с участието на хранопровода, ларинкса и се проявява с дисфагия, дисфония, симптоми на обструкция на дихателните пътища, напомняща за бронхиална астма в някои случаи и прогресираща до асфиксия. Смъртността при HAO е 20-30% [12]. На пациентите с О. без симптоми на уртикария и сърбеж трябва да се обърне специално внимание, тъй като те могат да имат АНО със синдром на дефицит на C1inh, който е наследствен.

Интервалите между обострянията при всеки пациент са индивидуални: при някои пациенти О. се появява само след значителна травма, при други обострянията се появяват на всеки 9-14 дни, независимо от външни влияния, в продължение на много години [2, 3]. Често пациентите имат аура под формата на слабост, слабост, мрамориране на кожата, обилни бледи обриви като пръстеновиден еритем, персистиращи по време на О., не придружени от сърбеж, парене и ↑ t °. О. може да се появи на всяка част от кожата или лигавиците.

Повече от половината от пациентите са изразили А. (причинено от О. на различни части на стомашно-чревната лигавица). Кожните симптоми, като правило, остават или се засилват по време на О. или А. Развитието на атаки А. с HAE често се предшества от усещане за спазми в областта на пъпната област, слабост, гадене, спастична болка в епигастриума. Абдоминалгията често е придружена от повръщане и разхлабени изпражнения, характерни са болки в корема при палпация. Клинично синдромът на болката се проявява под формата на дифузна болка в коремната кухина, чревни колики и е възможна обструкция на тънките черва. При редица пациенти първичният генезис на повтаряща се обструкция на тънките черва се наблюдава като форма фруста (суспензия в развитието или латентен ход на заболяването) и само изследването на концентрацията на С4-фракцията на комплемента позволява правилната диагноза [7]. Някои пациенти се оплакват от усещания за "оток на вътрешните органи".

Болките в корема са толкова интензивни, че понякога се наричат ​​„коремна мигрена“, а общите явления, придружаващи болковия симптом (тахикардия, колебания в кръвното налягане, световъртеж, главоболие и др.) - „вегетативна буря“. Поради А. пациентите често се подлагат на лапаротомия; при операция разкриват ограничени О. червата, признаци на асептично възпаление.

В по-редки случаи, при локализация на О. на лицето, менингеалните мембрани могат да бъдат ангажирани с проява на менингеални симптоми (ригидност на тилната мускулатура, тежка цефалалгия, повръщане и понякога конвулсии), с увреждане на лабиринтните системи, се развива синдром на Мениер, който се изразява в замайване, гадене, повръщане. Всички тези симптоми могат да се появят едновременно и поотделно. При атипичен ход О. може да отсъства, възможни са и изолирани А., характерни са полиартралгия, намаляване на С4-фракцията на комплемента. В много редки случаи, описани: епилептичен припадък, уртикария, кожна пурпура, феномен на Рейно [11]. Лабораторното изследване на пациенти с HAE разкрива: C1inh обикновено не повече от 20-30% от нормата (или отсъствие дори по време на пълна ремисия), концентрация на компоненти C2 и C4 - не повече от 30-40% от нормата, нива на C1 и C3 в плазмата по-често нормално. В резултат на инхибиране на C1 активността, комплементът се активира постоянно.
Диференциална диагноза
За да се идентифицира HAE, е необходимо да се извърши диференциална диагностика на генетични, оточни и коремни синдроми..
Наследствената вибрация ANO е независимо заболяване. Quincke, уртикария от всякакъв произход. При 49% от пациентите комбинацията от уртикария и O. Quincke, при 40% - само уртикария (включително фамилна наследствена студена уртикария), при 11% - изолирана O. Quincke [10, 17]. Обривите на еритема в пръстена са възможни не само при HAE, но и при автоимунна уртикария.Описани са придобити дефицити на C1inh. В този случай говорим за „псевдонаследствен ангиоедем“ (PNAE). Трябва да се помни, че заболяването, проявяващо се с характерния клиничен синдром на HAE, не винаги е наследствено. Възможни са както придобити, така и вродени ANO, свързани с дефицит на C1inh, което може да е следствие от произволна мутация (Таблици 2, 3). J. T. Chiu et al. описани редки случаи на придобита хипокомплементемия и атаки на АНО с намаляване на съдържанието на C1inh в плазмата, което се наблюдава по време на активиране и консумация на комплемент при инфекциозни заболявания и обостряне на заболявания, причинени от циркулацията на "имунните комплекси" (CIC). Известен е рядък феномен - персистиращ придобит дефицит на C1inh в комбинация с ↓ съдържание на C1, C4 и C2 при пациенти с В-клетъчни лимфоми [2, 3, 5, 13, 14; раздел. 13].

В сравнение с вродената форма, придобитата ANO (TANM) с дефицит на C1inh е по-рядко срещана, докато други членове на семейството на пациента нямат C1inh аномалии. Този зависим от комплемента TANM е свързан с ускоряване на метаболизма на C1inh с 2-3 пъти.
В допълнение към ↓ нивото на C4 и C1inh, пациентите с придобитата форма на заболяването се характеризират с ↓ C1 и C1q, което помага да се извърши диференциална диагноза. TANM може да бъде разграничен от NAO по липсата на дефектност на системата на комплемента при здрави роднини и ↓ съдържание на С1-компонента, което обикновено се съдържа в нормални количества в наследствената форма (Таблица 1). E. Binkley и A. Davis през 2000 г. отбелязват случаи на естроген-зависима форма на HAO, която се наблюдава при жените. Клинично той не се различава от генетично дефинирания дефицит на C1inh (Таблица 1). Характеристика на тази форма е развитието на АНО по време на бременност (след 2-3 седмици) или след 1-2 седмици, докато се приемат екзогенни естрогени (контрацептиви, хормонозаместителна терапия). Предполага се автозомно доминиращ начин на наследяване на болестта, докато патогенезата все още не е проучена достатъчно; все още не е открит абсолютен или относителен дефицит на C1inh при пациентите.Пациентите с О. трябва да проведат задълбочен клиничен преглед, тъй като едематозният синдром се появява не само при HAO, PANO, но и поради хронични заболявания на бъбреците, сърдечно-съдовата система, ендокринните органи и при други патологии. Диференциалната диагноза се извършва с редкия идиопатичен синдром Rossolimo-Melkersson-Rosenthal (EG Melkersson, 1928; C. Rosenthal, 1931), характеризиращ се със следните характеристики: 1) повтаряща се постоянна парализа или неврит на лицевия нерв (VII) (Bell, 1836) с редуващи се страни на лезията; 2) повтарящи се О. на лицето, особено в областта на горния клепач и устните; 3) макроглосия / макроглосит, макрохилия; 4) в 30-60% от случаите, сгъване на повърхността на езика (lingua plicata). Повечето автори смятат, че наличието на 2 от 4 от горепосочените признаци прави възможно диагностицирането на този синдром, докато лицето O. винаги е налице. О. устните и невритите на лицевия нерв се комбинират по-често. Симптомите се появяват внезапно, след няколко чести рецидиви, като правило настъпва дългосрочна ремисия. В същото време, набразден език често се наблюдава при практически здрави индивиди. Устната става голяма, тестена (по-рядко плътно еластична) консистенция, червената граница се оказва, сякаш. В резултат на неврит - пареза на лицевите мускули, асиметрия на носогубните гънки. В периода на рецидиви се описват периодични нарушения на преглъщането („кризи на болката в фаринкса“), лакримация, пароксизмална цефалгия, парестезия на пръстите. Синдромът на Rossolimo-Melkersson-Rosenthal може да се комбинира с ревматична треска. Биопсия на устната лигавица при пациенти показва неказеиращи грануломи. Възможни са съпътстващи прояви като ретробулбарен неврит, помътняване на роговицата, кератоконюнктивит на сухо. Диференциална диагноза се извършва и с грануломатозния хейлит на Miescher (G. Miescher, 1945), характеризиращ се с макрохилия - персистиращ възпалителен оток на устните (обикновено по-нисък) с продължителност месеци и години. Смята се, че хейлитът на Мишер е една от проявите на синдрома на Мелкерсон-Розентал. През 1898 г. Meige описва ограничена невъзпалителна лимфостаза на лицето, повтаряща се повтаряща се и водеща до трайно удебеляване на тъканите. Причината за това хистологично е значително увеличаване на лимфните пролуки и развитието на съединителна тъкан в областта на мастната тъкан на лицето. За разлика от синдрома на Melkersson-Rosenthal, одонто-, рин-, фарингогенни и други огнища на хронична инфекция не се откриват, явления на пиодермия и други инфекциозни заболявания също липсват. След всеки рецидив се развива плътна О. на различни части на лицето. Етиопатогенетичната структура на едематозния синдром е изключително променлива и има полиморфен генезис: отбелязват се също хипоонкотична, мембраногенна, ендокринна, венозна, лимфогенна О., лекарствена и идиопатична О. [7, 10, с допълнения].

Честите и редки причини за А. могат да бъдат свързани с патология на стомашно-чревния тракт, хепатобилиарната система и панкреаса, дихателната система, сърдечно-съдовата система, нервната система, опорно-двигателния апарат, отделителната система, гениталните органи, ендокринната и метаболитната генеза, с хематологични заболявания и имунодефицитни състояния, както и при често срещани инфекциозни и паразитни заболявания [12, 14, 16, 18, с допълнения].

Клиничният случай на пациент, описан по-долу с реферална диагноза на периодично заболяване (PB), ни накара да си спомним това заболяване. PB или фамилна средиземноморска треска (доброкачествен (фамилен) пароксизмален перитонит, повтарящ се полисерозит; Mosenthal, болест на Рейман, синдром на Segal-Cotten-Mamu). Доскоро PB се считаше за рядка генетично детерминирана патология с автозомно-рецесивен (автозомно-доминантно) тип наследяване и пълна генна пенетрантност [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18, с допълнения].

Болестта започва по-често в детска възраст и се среща при хора от етнически групи от Източното Средиземноморие (дебютът на първата атака на PB обикновено се наблюдава преди 30-годишна възраст и 1,5-2 пъти по-често при мъже с астенична конституция) - арменци, евреи (по-често сефарадски), Араби, турци, по-рядко сред хора от други националности. Средната възраст, на която първите признаци на заболяването дебютират, е 9 години с колебания от 2 месеца до 60 години. Средната продължителност на заболяването е 16,8 години. Всяка година се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата и разширяване на географията на разпространението на PB, и не само сред представителите на народите от средиземноморския басейн, но и сред коренното население: сред японците, руснаците, българите, италианците. Армения се счита за ендемичен регион [4, 5, с допълнения]. Честотата на фамилните случаи на PB варира рязко от 6,8 до 60%. Според А. А. Айвазян (n = 1036) [1], честотата на фамилните форми е 27,5%. Вероятността за предаване на болестта от майка на дъщеря - 2,2% и от баща на син - 28%.

Факторите, провокиращи пароксизми, обикновено са: емоционално претоварване, преумора, охлаждане, интеркурентни заболявания, различни храни, хирургични интервенции, изменение на климата, обостряне на язвена болест и др. За PB се характеризира с обостряне с началото на менструацията, ремисия на заболяването по време на бременност и след приложение пациенти с прогестерон. Продромалните симптоми (81%) при PB са: слабост, неразположение, прозяване, чувство на вътрешна тревожност, намален апетит, раздразнителност, болки в тялото, бледност на кожата или уртикария, акроцианоза, парестезия, усещане за парене в корема, полидипсия, студени крайници, студени тръпки и повишаване на телесната температура, които обикновено се наблюдават 1-2 часа преди развитието на основния синдром [4]. Според основните клинични прояви се разграничават: 1) коремна, 2) гръдна, 3) ставна, 4) фебрилна и 5) смесени форми на РВ. Характеризира се със стереотипни периодични пароксизми на висока температура до 38-40 ° C при 100%, А. при 81,7-98% и / или торакалгия (плеврит и перикардит) при 33-66%, артралгия и / или артрит при 50-77%, еризипела (еритема) в 46%, лимфаденопатия в 1-6% от случаите. Патогномоничните симптоми на PB продължават, като правило, от няколко часа до 3 дни, изчезват сами. Основата на клиничната картина на асептичния перитонит е стомашно-чревната пареза. В разгара на атаката интензивните А. се придружават от гадене, повръщане, подуване на корема и забавено отделяне на газове. Обективно проучване отбелязва: зачервяване на лицето, тахикардия, подуване на корема, напрежение, повишен чревен шум и болезненост на корема, симптоми на дразнене на перитонеума, докато коремът не участва в акта на дишане. Често хепатомегалия, по-рядко спленомегалия.

В лабораторно проучване през този период се определят възпалителни промени в острата фаза в периферната кръв. Лапароскопията се счита за основен диагностичен тест, особено за диагностика на първата атака на А. при РВ [1, 4]. Жлъчният мехур, като правило, е леко увеличен, застоял и е разположен в нежни сраствания с околните тъкани или органи, главно с омента. В серозната течност, взета от коремната кухина, при всички пациенти се откриват левкоцити и лимфоцити в различни количества. Краят на пристъпа е придружен от обилно изпотяване на фона на понижаване на телесната температура, появата на газове и намаляване на А. При някои пациенти А. се комбинира с торакалгия с прободен или притискащ характер, което затруднява дишането и ставни явления. При изразена А. често се извършват многократни лапаротомии, „ненужни операции“ - апендектомия, холецистектомия, спленектомия, възстановяване на херния, нефректомия, хистеровариектомия. При такива пациенти е описан феноменът „географски корем“, характеризиращ се с наличието на множество следоперативни белези [1, 4, 6, 8, 9].

Тези симптоми се проявяват на интервали от няколко седмици или месеци и обикновено се появяват в рамките на 1-3 дни. Пароксизмите се повтарят с честота от 1-2 седмици до 1 година; може да има спонтанни ремисии. Рядко се наблюдава Status periodicus, когато атаките се повтарят практически без светлинни пропуски; много рядко са възможни и абортиращи атаки. Има наблюдения за развитието на периодична пурпура, язвени лезии на кожата на лицето, неутропения, менингит, психоза, епилептиформни гърчове [4, 6, 9]. Свържете се с PB; вторична АА амилоидоза се развива, според някои данни, в 25%, според други - в 41,3% от случаите, особено при носители на HLA A28, B5. Увреждането на бъбреците често определя прогнозата (причина за смърт при пациенти от уремия до 40-годишна възраст) и се счита за най-постоянния и най-изразен симптом при PB с треска, коремни и плеврални синдроми. Известни са 2 PB фенотипа: в първия (по-често) - добавянето на амилоидоза се случва с вече съществуваща PB картина; във втория (по-рядко) - амилоидозата е първият признак на заболяването. Наред с това има случаи на РВ без амилоидоза и случаи, когато амилоидозата е единствената проява на болестта [8].

Описаният клиничен случай представлява интерес за лекари от различни специалности с цел провеждане на диференциална диагноза HAE и LB..

За първи път пароксизмална коремна болка (абдомия) се появява на възраст от 7 години. А. с продължителност повече от 12 часа се повтаря на всеки 7–12 дни, придружено от повръщане, разхлабени изпражнения, докато няма връзка със специфични причинители, провокиращи гърчове. Повторен преглед от различни специалисти, не е открита патология, продължаваха седмични атаки. На 13-годишна възраст, на фона на поредната атака на абдомия, тя е хоспитализирана в хирургичното отделение със съмнение за холецистит, по време на лапаротомия не са открити промени в жлъчния мехур, извършена е апендектомия. Културата на серозна течност върху флората потвърждава асептично възпаление. От 15-годишна възраст на фона на менструацията се отбелязва появата на повтарящи се спонтанни О. с различна локализация на кожата и лигавиците, които изчезват сами след 12-16 часа, възниквайки седмично. О. върху кожата и лигавиците се появяват със същата честота като атаките на А., понякога провокирани от травма, психо-емоционален стрес, зъбни манипулации (екстракция на зъби). През 1974 г. за първи път О. ларинкс със задушаване. Използването на антихистамини и глюкокортикостероиди без положителен ефект. Според думите на пациента и според медицинската документация, фебрилни реакции, краткосрочно повишаване на телесната температура преди, по време и след пристъпите на А. никога не е отбелязано (с изключение на редки случаи на ARVI с t до 37,5 ° C). Пациентът е бил многократно преглеждан от алерголог, не са получени данни за алергична патология, не е отбелязана протеинурия. По време на бременност имаше преходна протеинурия до 0,03 g / l / ден, умерено повишаване на кръвното налягане до 150 и 90 mm Hg. Чл., Нападенията на А. продължиха. Раждането протича без развитие на О. Но след раждането О. продължава да се появява след 10-14 дни със същата честота. След раждането, протеинурия не се открива при многократно повторно изследване на урината. След настъпването на менопаузата болките в корема започнаха да притесняват по-рядко (1-2 пъти месечно), О. ларинкса 1-2 пъти годишно, последният път през февруари 2001 г..

От март 2001 г. тя е наблюдавана в Клиниката по терапия, нефрология и професионални болести на име Е. М. Тареева ВМА им. И. М. Сеченов. Направен е общ клиничен преглед, биопсия на венците и ректума. Амилоидозата не е проверена. Чрез изключване, като се вземат предвид анамнезата, националността, характерните клинични прояви, неоткритата остра хирургична патология с повтарящи се пароксизми на А., беше поставена диагнозата: „периодично заболяване с абдомия, ангиоедем“. Терапията с колхицин е предписана при 1,0 mg / ден в продължение на една година, след това, поради недостатъчния ефект на терапията, колхицинът е предписан при 1,5 mg / ден в продължение на 6 месеца, няма положителен ефект от терапията, атаките на А. и О. продължават с същата честота. През октомври 2002 г. пациентът се обръща към Центъра за медицинска генетика на Националната академия на науките (Ереван). Мутацията M694V е открита в хетерозиготно състояние (MEFV ген). Диагнозата PB не е потвърдена. Системата на комплемента не е специално проучена. Според медицинската документация на клиниката. Е. М. Тареева, във връзка с броя на кръвното налягане през 2001 г., се препоръчва да се приема енап, но според пациента тя не е взела лекарството.

При приемане състоянието е относително задоволително, t - 36,8 ° C. Конституцията е хиперстенична (телесно тегло - 84 кг, височина - 164 см, ИТМ - 31,23). Кожата е бледорозова, с леко повишена сухота и нормална еластичност, сърбеж и О. бр. Периферните лимфни възли не са увеличени. Движенията в ставите са запазени в пълен размер, крепитация, болка не се отбелязва, мускулите и скелетът са в норма. NPV 18 / min, везикуларно дишане, без хрипове. Сърдечните звуци са ясни с пулс = 84 / мин, ритъмът е правилен; разпенващ систоличен шум на върха. АД 145 и 90 mm Hg. Изкуство. При изследване на О. няма устна лигавица. Коремът е увеличен, симетричен, мек, ч / т при повърхностно палпиране. При дълбока приблизителна методична плъзгаща се палпация по Образцов-Стражеско-Василенко не са открити симптоми на перитонеално дразнене. Слабо положителни симптоми: Ортнер и Георгиевски-Мюси отдясно. Черният дроб и далакът не са увеличени. Изпражненията и уринирането са редовни, безплатни, безболезнени, отрицателен симптом на „потупване“ от двете страни. При изследване на панкреаса: дискомфорт при палпация на зоната Shoffard и панкреатичната точка на Desjardins. Щитовидна жлеза с мека еластична консистенция, не увеличена.

Скатологичното изследване разкрива признаци на панкреатична ензимна недостатъчност. При биохимичния анализ на кръвта: намаляване на нивото на серумно желязо до долната граница на нормата с TIBC - 46,2, останалите основни показатели са в нормалните граници. По време на умерена атака на коремна болка: ALT 18,2 U / L, AST 21,0 U / L, ALP 65 U / L, a-амилаза 39 U / L, диастаза на урината 110 U / L. Разкри се намаляване на g-глобулините до 7,0 g / l (нормално 8,3–16,8 g / l). Коагулограма (извън атаката): признаци на хиперкоагулация. При ултразвук: дифузни промени в черния дроб и панкреаса по вид липоматоза; иначе без патология. ЕКГ: синусов ритъм, коректен със сърдечна честота 68 / min. Полухоризонтално положение на EOS. Забавяне на AV проводимостта от 1-ва степен. Промени в миокарда от дифузен характер. В имунограмата: CD 8 + абс. - 386 (долна граница на нормата), CD4 + / CD8 + - 2.52 (N 1.0-2.5), CD 19+ - 3% (N 5-19), CD 19 + абс. - 61 (N 100-500), CEC (конвенционални единици): PEG 3% - 32 (N 14-35), PEG 4% - 96 (N 50-90), съотношението 3% към 4% - 3, 0 (N 2,5-3,5), показателите за Ig A, M, G, общо E са нормални. Скарификационни кожни алергични тестове: контролен тест - "-", хистамин - "++". Не е установена сенсибилизация към битови, епидермални и поленови алергени. При изучаване на системата на комплемента в Института по имунология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация: C2 - 2 (4-6), C4 - 2 (5-7), СН50 - 3 (4-6), С1inh - 30 единици (5 пъти по-ниска от минималната нормална стойност)... Показателите са намалени. С2 - 2 (4-7), С4 - 6 (7-10), С5-5 (5-8), СН50-5 (4-7). Заключение: C2, C4 - под нормата, C5 - долната граница на нормата. Много ниска активност на комплемента. Състояние на остра фаза. Изследването също така е получило съмнително количество антитела към антигените на ламблиите. При копрооцистоскопия (Федерален санитарен и епидемиологичен надзор на FC) - кисти на Lamblia intestinalis. В гърлото: ул. salivarius Умерен растеж Candida albicans Обилен растеж.

Като се има предвид историята на заболяването, естеството на клиничната картина на А., появата на АНО без уртикария, протичането на заболяването от детството, липсата на протеинурия, треска и амилоидоза, неефективността на антихистамините и глюкокортикостероидните лекарства, отрицателният ефект от терапията с колхицин и изразен положителен ефект, когато се предписва E-ACC за на фона на остри ѓ фракции на комплемента - C4, C2, C1inh, беше поставена следната диагноза: наследствен ангиоедем с количествен дефицит на С1-инхибитор, пароксизмална абдомина, стадия на лекарствена ремисия при изписване. Хроничен гастродуоденит, без обостряне. Хроничен холецистит, без обостряне. Дискинезия на жлъчните пътища. Мастна хепатоза. Хроничен панкреатит. Хроничен колит. Жиардиаза на червата. Артериална хипертония II степен. Хронична венозна недостатъчност 0-I етап. Затлъстяване II степен. Остеохондроза на лумбалната част на гръбначния стълб с радикуларен синдром, без обостряне. Вегетативно-съдова дистония със симптоми на церебрална вазопатия. Ангиодистония на ретината. На пациента е издаден паспорт, потвърждаващ диагнозата HAE. Предписана е антипротозойна терапия (макмирор, тинидазол), гаргара с антисептици, ензимна терапия (мезим-форте) и антихипертензивна терапия с арифон. По време на престоя си в болницата пациентът отбелязва пристъп на болка в десния хипохондриум, чувство на дискомфорт в гърдите, извършен е преглед, не са получени данни, показващи наличието на остър панкреатит, холецистит на ултразвук, нападението е арестувано чрез приемане на аналгетици, IV приложение на E-ACC... Основната терапия започва с Danoval в дневна доза от 600 mg. В бъдеще състоянието на пациента се стабилизира, здравословното състояние се подобри. О. лигавиците и кожата не са. Дишането и хемодинамиката са нормални. Препоръчано е да продължите да приемате дановал 600 mg / ден и да завършите корекцията на разкритите нарушения, както и преглед на всички роднини. Пациентът е на терапия с Danoval повече от 12 месеца в доза от 600 mg / ден, след това след 3 месеца, 200 mg / ден. О. кожата и лигавиците не се отбелязват. Препоръки за лечение и управление на пациенти с HAE [2–3, 10–12, 14]
Пациентите с HAE изискват не само диференциран индивидуален подход, но и предписване на лекарства, като се вземат предвид възможните рискове, промени в качеството на живот. Такива предпоставки се дължат на факта, че началото на заболяването често се случва по време на пубертета, когато има не само ендокринни, но и психологически проблеми при пациенти с HAE..

В случай на дебют на HAO при момичета в пубертет или жени по време на бременност и кърмене, се препоръчва лечението да започне с въвеждането на естествена плазма. Задължителен прием на даназол (дановал) постоянно, по здравословни причини, ежедневно по схемата: 200 mg 3 пъти дневно (600 mg) в продължение на 10-14 дни, след това 200 mg на ден (1 таб. 2 пъти на ден) 1 месец, 100 mg / ден в продължение на 6 месеца, промяната на дозата е възможна под наблюдението на алерголог. Или приемане на метилтестостерон в начална доза от 0,01 g (0,005 g 2 пъти дневно, сублингвално; максималната дневна доза е не повече от 0,025 g) дневно. Контрол на комплемента в кръвта за коригиране на дозата на даназол.В периода на обостряне на NAO, с оток на жизненоважни органи: прясно замразена (или прясна) естествена плазма най-малко 250-300 ml интравенозно, капково (плазменото съхранение при -30 ° C е не повече) 2 месеца) или 5% разтвор на E-ACC, 100-200 ml интравенозно капково, след това 100 ml интравенозно капково на всеки 4 часа или 4 g E-ACC вътре, докато обострянето напълно спре (4-5 пъти ден). За облекчаване на острата О. приложението на E-ACC е по-малко ефективно от естествената плазма. Вместо E-ACC, транексамова киселина 1-1,5 g може да се използва перорално 2-3 пъти на ден. За лечение на остри пристъпи се използва пречистен концентрат C1inh 3000 - 6000 U 1-2 ампули. Препоръчва се да се използва пречистен C1inh поне 3 пъти годишно. За съжаление лекарството C1inh е скъпо и не е регистрирано в Руската федерация, така че не може да бъде препоръчано за широко приложение у нас.С О. в областта на лицето и шията е посочена интравенозна капка от прясно замразена родна плазма 250-300 ml, E-ACC 5% 200-300 ml, lasix 40-80 mg, dexon 8-12 mg i.v. При оток на ларинкса 0,1% разтвор на адреналин, 5% разтвор на ефедрин, B-адреностимулатори, хоспитализация в УНГ отделението. С развитието на коремен синдром - наблюдение на хирурга. При силна болка, повръщане, диария е необходимо да се прилагат аналгетици и спазмолитици (баралгин, платифилин, но-шпа и др.) Под постоянното наблюдение на хирург, тъй като отдавна съществуващата О. на чревната стена може да причини некроза и да изисква хирургично лечение. Пациенти с относителни противопоказания за приемане на даназол и метилтестостерон, приемане на E-ACC 4-12 g / ден под контрола на системата за кръвосъсирване на всеки 10-14 дни. -ACC, 8-12 mg дексазон (90-120 mg преднизолон) Преди планирана операция: E-ACC 4 g 4 пъти дневно в продължение на 2 дни преди и 2 дни след операцията; ако е невъзможно да се приеме E-ACC през устата, инжектирайте го интравенозно в количество от 200,0 ml 5% разтвор преди операцията и 4-5 пъти по 100,0 ml през първите дни след операцията; преди операцията инжектирайте 250-300 ml прясно замразена родна плазма Избягвайте да бъдете и да работите във влажни, прашни помещения, психо-емоционален стрес. Интензивните физически натоварвания, механичното въздействие върху кожата и лигавиците са противопоказани. Навременна саниране на огнища на хронична инфекция. Лечението с антибиотици е строго според показанията и както е предписано от лекаря, с определяне на чувствителността на микрофлората, ако е необходимо, използването на противогъбични средства. Изключени са лекарства от пеницилиновата серия и техните производни, В-блокери, фитопрепарати, АСЕ инхибитори. Динамично наблюдение на алерголог-имунолог, други специалисти според показанията. Пациентите с HAE често се нуждаят от психологическа и социална рехабилитация. Много пациенти в зряла възраст се характеризират с дългосрочно и неуспешно лечение от лекари от различни специалности - терапевти, гастроентеролози, гинеколози, хирурзи, лекари от приемни каси на военкомати и др. В това отношение пациентите с НАО често са погрешно диагностицирани (О. Куинке, уртикария, алергия, остър корем, остър апендицит, остър холецистит, стеноза на целиакия, тонзилит, ревматологично заболяване, мозъчен кръвоизлив, мигрена, епилепсия и др.) и се предписва неадекватна терапия за това заболяване, което причинява висока смъртност при такива пациенти. Около 25% от пациентите умират от О. ларинкс на възраст 30 години. Много пациенти многократно се подлагат на лапаротомии и трахеотомии поради неспираща О. [2, 3, 10, 13].

Този клиничен случай ясно демонстрира сложността на диференциалната диагноза на коремен синдром при HAE и PB. Това е особено важно за практикуващи хирурзи, терапевти, спешни лекари, оториноларинголози и алерголози. От клиницистите се изисква не само да събират анамнеза на заболяването и да овладеят методите на обективно изследване, но също така да познават клиничната картина на синдрома на висцералната кожа - PB и атипичните прояви на HAE, които са се превърнали в спешен проблем на съвременната клинична алергология и имунология..

Г. Х. Викулов Е. С. Феденко, доктор на медицинските науки Т. В. Латишева, доктор на медицинските науки, професор, Държавен изследователски център Институт по имунология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Наследствен ангиоедем

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи MH RK - 2018

Главна информация

Кратко описание

Одобрена
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 април 2019 г.
Протокол No 62

Наследственият ангиоедем (HAE) е първичен имунодефицит, който се развива в резултат на генетично медииран количествен дефицит на С1 инхибитор или намаляване на неговата активност.

Име на протокола: Наследствен ангиоедем

Кодове по ICD-10:

МКБ-10
КодИме
Т78.3Ангиоедем
D84.1Дефект в системата на комплемента

Дата на разработване / ревизия на протокола: 2018 г..

Съкращения, използвани в протокола:

AT-антитела
АТ до С1-инхибитор-антитела към С1 инхибитор
АСЕ инхибитори-инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим
ING-инхибитор
GKS-глюкокортикостероиди
LS-лекарства
NAO-наследствен ангиоедем
НСПВС-нестероидни противовъзпалителни лекарства
С1 инхибитор-инхибитор на първия компонент на комплемента
C1-INH95 Kd-С1 инхибитор с ниско молекулно тегло с тегло 95 килодалтона
C1q-коефициент на първия компонент на комплемента
С4-компонент на комплемента
IgE-имуноглобулин клас Е
IgG-имуноглобулин клас G
IgM-имуноглобулин клас М
Ж XII-коагулационен фактор XII

Потребители на протокол: алерголози-имунолози, общопрактикуващи лекари, педиатри, терапевти, хирурзи, реаниматори.

Категория пациенти: възрастни, деца.

Скала на ниво на доказателства:

ИВисококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) на пристрастия, чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация.
INВисококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или контролни проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
ОТКохортно или контролно проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+).
Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от пристрастия (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разширени за съответната популация.
дОписание на серията случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение.
GPPНай-добрата фармацевтична практика.

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, рецензии, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, рецензии, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / iOS

Класификация

ФорматаХарактеристика
АО, свързано с патология на комплементната система (D 84.1)NAO от тип 1 (85% от случаите)Дефицит на плазмен С1-инхибитор поради дисфункционален ген. Нивото на С1-инхибитора може да варира от неоткриваемо до по-малко от 30% от нормалното. Автозомно доминиращо наследство.
NAO от тип 2 (15% от случаите)Нормално или повишено производство на С1-инхибитор, но неговата функционална активност е намалена. Автозомно доминиращо наследство.
NAO тип 3Наскоро описано естрогензависимо заболяване, което засяга предимно жени. Смята се, че той е свързан с генетично заболяване при контрола на кръвосъсирващия фактор XII; отличителна черта на тип 3 HAO е нормалното ниво на С1 инхибитора и неговата функционална активност. При естроген-зависимия HAO клиничните симптоми са идентични с тези при първите два вида наследствен оток, зависим от комплемента. Неговата особеност е зависимостта на симптомите от високите нива на естроген и съответно се характеризира с обостряния по време на бременност, с използване на орални контрацептиви или естрогенна заместителна терапия при лечението на менопаузален синдром.
Придобита форма на ангиоедем (PAO)Тип 1Дефицит на С1 инхибитор при пациенти с лимфопролиферативни заболявания или други злокачествени новообразувания.
Тип 2Наличието в серума на пациента едновременно както на автоантитела към С1-инхибитор (често моноклонален), така и на циркулиращ нискомолекулен протеин С1-инхибитор (C1-INH95 Kd). Може да се появи при хетерогенна група пациенти (заболявания на съединителната тъкан, онкологична патология, чернодробно заболяване и при лица без признаци на някакво заболяване).
АО, което не е свързано с патология в системата на комплемента (Т 78.3)АО, причинено от освобождаването на вазоактивни медиатори от мастоцитите, придружава уртикария в 50% от случаите; в този случай уртикарията и АО имат обща етиология, патогенеза, лечение и прогноза.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ [1,4-9]

Диагностични критерии

Оплаквания:

  • повтарящи се неразумни пристъпи на подуване на ръцете, краката, лицето, ларинкса, гениталиите при липса на уртикария (въпреки че последното може да се появи при 25% от пациентите, но без сърбеж, характерно за алергични реакции);
  • повтарящи се епизоди на безпричинна коремна болка;
  • пресипналост и затруднено дишане при оток на ларинкса;
  • връзка на появата на припадъци с възпалителни заболявания, стресови ситуации; продължителността на атаките, като правило, от 1 до 4 дни;
  • нарушение на уриниране, главоболие, астматични пристъпи с подуване на лицето, езика;
  • подобни симптоми при някой от роднините (при 75% от пациентите);
  • липса на адекватен отговор по време на атака на прием на антихистамини, глюкокортикостероиди, адреналин (епинефрин), норепинефрин, антибиотици, антипаразитни, ензими, вегетативни протектори.

Анамнеза:
Следните данни свидетелстват в полза на наследствения ангиоедем:
  • фамилна анамнеза за оток с различна локализация, особено случаи на смърт на роднини от оток на ларинкса;
  • чести хоспитализации с клиника за остър корем, без да се потвърди тази диагноза (болката се причинява от подуване на чревната стена);
  • връзка на отока с механичен стрес (удар, инжекция, нараняване). В такива случаи удар в корема може да предизвика клинична картина на „остър корем“, без да уврежда вътрешните органи. Отокът на ларинкса често се появява по време на стоматологични процедури. Връзката с травма, физически и емоционален стрес, остри респираторни заболявания позволява преди всичко да се мисли за наличието на NAO;
  • влошаване на хода на заболяването по време на бременност (особено при женски плод), докато приемате лекарства, съдържащи естроген.
Наличието на треска, загуба на тегло, миалгия, артралгия при пациенти с придобит дефицит на С1-инхибитор изисква изключване на лимфопролиферативни и автоимунни заболявания (LE - C).
Най-важният аспект е хранителната, лекарствената и общата медицинска история:
  • много случаи на уртикария, причинени от храна, хранителни добавки, лекарства или инфекция, са придружени от АО;
  • приемът на АСЕ (С) инхибитори и ангиотензин II (С) рецепторни блокери може да е причина за развитието на АО [4,6];
АО, които не са свързани с вродена или придобита патология на комплемента, са придружени от уртикария в 50% от случаите.
Важен диагностичен критерий е естеството на отока (цвят, сърбеж или парене, плътност, време на развитие, време за облекчаване на симптомите).

Физическо изследване:

  • характеристики на характеристиките на отока (локализация, размер, плътност, цвят, температура на отока и околните тъкани), естеството на дермографизма;
  • задълбочен общ преглед за откриване на лимфаденопатия, спленомегалия, артропатия и друга патология, вероятно причиняваща АО;
  • изследване на горните дихателни пътища, оценка на звучността на гласа, възможността за преглъщане за изключване на развиващия се и животозастрашаващ оток на орофарингеалната област;
  • измерване на кръвното налягане, сърдечната честота;
  • измерване на телесна температура.
Характеристики на АО, свързани с участието в образуването на симптоми на медиатора-брадикинин:
  • отокът, достъпен за проверка, е блед и не сърби, плътен, при натискане върху него не остават ямки;
  • на мястото на отока може да има изтръпване, парене, болезненост;
  • в някои случаи е характерно наличието на "предшественици" на отоци;
  • отокът се развива в рамките на няколко часа и може да продължи до няколко дни;
  • по време на операция за диагноза "остър корем", пациентът разкрива подуване на червата и асцитен излив;
  • с оток на пикочните пътища настъпва задържане на урина;
  • силни главоболия се наблюдават при оток на менингите;
  • възможен потенциално фатален оток на ларинкса (LE - C);
  • кошерите обикновено отсъстват;
  • неефективно приложение на кортикостероиди, антихистамини.
АО, чийто основен медиатор е хистаминът, се характеризира с:
  • в 50% от случаите АО се придружава от уртикария;
  • отокът е горещ, хиперемичен;
  • отокът рядко се развива бързо, не е фатален;
  • симптомите могат да продължат от няколко часа до един ден;
  • като правило има добър ефект от въвеждането на системни кортикостероиди, антихистамини;
  • комбинация от оток с рязко понижение на кръвното налягане, уртикария, бронхоспазъм, коремна болка, дефекация, уриниране, кървави вагинални секрети - са признаци на анафилактична реакция [1,6,7,9].

Лабораторни изследвания:
АО, които не са свързани с патология на комплементната система, изискват следното изследване:
  • Общ анализ на кръвта;
  • Общ анализ на урината;
  • Химия на кръвта;
  • Изследване за изключване на възможна причина за АО според показанията.
За да се изключат АО, свързани с патологията на комплементната система, е необходимо:
  • Изследвайте нивата на С4 компонента на комплементната система;
  • Определете нивото и функционалната активност на С1 инхибитора;
  • Определете наличието на антитела към С1 инхибитора.
  • Определяне на нивото на C1q.
  • C1-INH95 Kd.

Обхватът на изследването и неговата целесъобразност се определят от алерголог-имунолог.

  • Ниво C1q. Съдържанието на компонента С4 е намалено при HAOᴰ [3,4,7].
  • Ако концентрацията на С4 компонент и С1-инхибитор са нормални, вероятно е тип НАB HAO, хранителна алергия, АО, причинени от АСЕ инхибитори, или идиопатична АО [3,5,7].
  • Нормалното съдържание на С1-инхибитор с понижаване на неговата функционална активност и концентрацията на С4 компонента е признак за тип HAO [6,8,9].
  • Ако съдържанието на C4 компонента и C1 - инхибитора е намалено и концентрацията на C1q компонент е нормална или увеличена, тогава говорим за HAO тип Ι.
  • Откриването на антитела към С1-инхибитора може да бъде с PAO тип II.
  • Намаляването на съдържанието на C4, повишаването на нивото на компонента C1q, както и намаляването на качествените и количествените показатели на C1-инхибитора, са типични за HAO типове 1 и 2 [6-9].

Показания за консултация със специалист:
  • консултация с алерголог - за диференциална диагноза на различни видове АО, за определяне на възможностите за преглед и тактика на лечение;
  • консултация с ревматолог, хематолог, кардиолог - при съмнение за автоимунно заболяване, лимфом, ако е необходимо да се смени антихипертензивната терапия за АО, причинена от АСЕ инхибитори;
  • консултация с хирург - с абдоминален синдром;
  • консултации на тесни специалисти (онколог, паразитолог, ендокринолог) - в случаите, когато АО възниква на фона на онкологични заболявания, паразитни инфекции, ендокринна патология.

Диагностичен алгоритъм:

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Диференциалната диагноза на АО се извършва със следните заболявания:

Хипотиреоидизъм:
• Слабост, сънливост, умора, непоносимост към студ, намалено изпотяване, суха кожа, намален гласов тон. Периорбитален оток, макроглосия, оток на ръцете.
• Нормални нива на C1 инхибитор, C4 и C1q компонентиᴮ.
• Повишени нива на стимулиращ тиреоидния хормон, намален свободен Т4 при първичен хипотиреоидизъм, нормален свободен Т4 в субклинична форма.

Уртикарен васкулит:
• Запазване на елементи за повече от 24 часа.
• Наличие на остатъчна пигментация.
• Оплаквания от парене и болка в засегнатата област.
• Повишената СУЕ, концентрацията на CRP са показателни за уртикарен васкулит.
• Възможно е да има признаци на системна патология (артралгия, миалгия).
• Възможна комбинация с АО, особено в случаи на хипокомплементемия.
• Антинуклеарните антитела и ревматоидният фактор обикновено не се откриват.
• Биопсията показва признаци на левкоцитокластичен васкулит.

Постоянно подуване на лицето и шията:
• Може да бъде свързано с компресия на горната куха вена. Показана е рентгенова снимка на гръдния кош за откриване на тумор, разширяване на медиастинума.

Синдром на Мелкерсон-Розентал:
• Постоянно плътно подуване на лицето, сгънат език.
• Биопсия на засегнатата тъкан разкрива грануломатозно възпаление.

Анасарка:
• Генерализираният оток може да е признак на хипопротеинемия (например при нефротичен синдром, чернодробно заболяване (чернодробна цироза), ентеропатия с дефицит на протеин). Отокът на тъканите е постоянен, има и други признаци на соматична патология.
• За разлика от АО, анасарката се развива относително бавно, симетрично, пораженията на устните, ларинкса, червата не са характерни, няма признаци на анафилаксия.

При извършване на диференциална диагноза на АО с всяко друго заболяване, придружено от оток с всякаква локализация, трябва да се помни, че симптомите на АО продължават от часове до няколко дни, ако отокът продължава по-дълго, диагнозата АО се изключва.

Лечение

Препарати (активни съставки), използвани при лечението
Аминокапронова киселина
Хидрокортизон
Даназол (Даназол)
Деслоратадин
Икатибант
Инхибитор С1 - човешка естераза
Клемастин
Левоцетиризин (Levocetirizine)
Метилпреднизолон (метилпреднизолон)
Метилтестостерон (метилтестостерон)
Плазма, прясно замразена
Преднизолон
Рупатадин фумарат (Rupatadine fumarat)
Транексамова киселина
Фуроземид (фуроземид)
Хлоропирамин
Цетиризин
Епинефрин

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО [1,4,6,9]

Лечение без лекарства:

  • спазване на хипоалергенна диета. В случай на идентифициран хранителен алерген, елиминирането му от диетата води до подобряване на състоянието на пациента за 1-2 дни. В случай на псевдоалергична реакция, придържането към хипоалергенна диета може да намали нивото на хистаминолиберация, така че ефектът настъпва след 2-3 седмици [1,9].
  • Лечение на остра АО в областта на ларинкса: необходимо е да се поддържа проходимостта на дихателните пътища и, ако е необходимо, да се извърши спешна интубация или трахеостомия.

Медикаментозно лечение [4,6,9]:
Лечението на пациенти с АО е насочено към облекчаване на остро състояние, дългосрочна профилактика и отстраняване на причините за отоци..
Ограничете или заменете приема на лекарства, които причиняват освобождаване на хистамин и натрупване на брадикинин с лекарства от други класове.
Медикаментозната терапия на АО, не свързана с нарушения в системата на комплемента, е подобна на лечението на остра и хронична уртикария в комбинация с ангиоедем. Лечението трябва да започне с блокери на Н1 рецептори от второ поколение. Не се препоръчва използването на успокоителни антихистамини като първа линия на лечениеᴮ [4,6,9].

Облекчаване на остър пристъп на HAE (с тежък и животозастрашаващ оток):
Спешната NAO терапия се провежда без прекратяване на лекарства за основна терапия.
1) Подкожно приложение на икатибант (UD - C): 3 ml (30 mg). В повечето случаи една доза от лекарството е достатъчна за облекчаване на симптомите на HAE. В случай на недостатъчна ефективност или рецидив на HAE, икатибант се инжектира повторно в доза от 30 mg след 6 часа. Ако след многократно приложение на лекарството симптомите на HAE продължават или атаката на HAE се повтаря, трета доза от лекарството може да се приложи след още 6 часа. Не се препоръчва превишаването на максималната дневна доза на лекарството - 90 mg (3 инжекции) [6,7].
2) Интравенозно приложение на концентрат на човешки инхибитор на С1 естераза (500-1500 U).
3) Прясна или прясно замразена родна плазма в обем 250-300 ml.
4) Антифибринолитични лекарства:
- транексамова киселина в доза 1 g перорално или 0,5-1 g IV бавно на всеки 3-4 часа;
-ε-аминокапронова киселина IV капково в доза 5-10 g, след това в доза 5 g IV капково на всеки 4 часа или 7-10 g / ден перорално, докато обострянето напълно спре [4].
5) При липса на надеждни данни за наличието на АО, свързано с патологията на комплементната система, е възможно да се прилага системна GCS. При животозастрашаващ оток е възможно допълнително приложение на фуроземид в доза 40-80 mg IV. Необходима е хоспитализация на пациента в УНГ отделение или интензивно отделение, тъй като може да се наложи трахеостомия или интубация.
6) Пациентите с тип III HAO не реагират на терапия с човешки инхибитор на С1-естераза и антифибринолитични лекарства. Основната цел на терапията в тази ситуация е да се поддържа проходимостта на дихателните пътища, обема на циркулиращата кръв (симптоматична терапия) и да се спре приема на естрогени..

По време на периода на ремисия:
Когато се лекува HAE по време на ремисия, терапията се избира индивидуално, в зависимост от тежестта на заболяването и клиничната ситуация..

  • Ε-Аминокапронова киселина в доза 4-12 g на ден (транексамова киселина 0,5-1 g / ден);
  • Даназол: началната доза е 800 mg / ден, след това (с постигане на ефекта) дозата се намалява до 200 mg / ден, минималната доза може да се приема през ден;
  • Човешки инхибитор на С1 естераза.

Списък на основните лекарства

Адреномиметици:

НаркотициЕднократна дозаКратност на въвеждането
Адреналин
Епинефрин
НаркотициЕднократна дозаКратност на въвеждането
Преднизон0,5-1 g / kg1-3 пъти на ден
Метилпреднизолон1-3 пъти на ден
Хидрокортизон0,08-0,25 g / kg1-3 пъти на ден
НаркотициЕднократна дозаКратност на въвеждането
Цетиризини10-20 mg1-2 пъти на ден
Левоцетиризини5-10 mg1-2 пъти на ден
Деслоратидини5-10 mg1-2 пъти на ден
Хлоропирамин2-4 мл1-3 пъти на ден
Клемастин1-4 mg1-3 пъти на ден
Рупатадин фумарат10-20 mg1-2 пъти на ден
НаркотициЕднократна дозаКратност на въвеждането
Транексамова киселина1-4 g1-3 пъти на ден
Икатибант1 ml (10 mg)Веднъж дневно
Инхибитор С1 - човешка естераза500 -1000 U1-2 пъти на ден
Андрогени (Даназол)200-400 mg1-2 пъти на ден

Хирургическа интервенция: не

По-нататъшно управление:

  • В случай на леко обостряне е необходимо само внимателно наблюдение, следвайки общите препоръки на лекаря.
  • С подуване на езика, горните дихателни пътища, появата на затруднено дишане, пациентите трябва спешно да се свържат с най-близкото медицинско заведение.
  • Пациентите трябва да имат „паспорт на алергичен пациент“, медицинска гривна с информация за заболяването.
Up